CIRCULAIRE

Santélya

1 Juillet 2025

Du mieux, des précisons… 13 points pour l’expliquer

Le 26/11/2024 la CPAM a clarifié par le biais d’une circulaire certains points qui soulevaient de grandes discussions et parfois faisaient l’objet de mauvaises interprétations.

Voici ces 13 points (prescriptions imprécises et conditions de facturation).

1^er point - facturation d’un prélèvement veineux à domicile sans mention de l’IDE ou acte de prélèvement
L’acte de prélèvement est facturable par un IDEL même en l'absence de mention du préleveur (exemple : « à faire par IDEL » …) et de l'acte de prélèvement (exemples : « prélèvement », « prise de sang », « bilan sanguin » …) sur l'ordonnance.
Pour la facturation du déplacement à domicile, rien ne change il faut que celui-ci soit prescrit.
Sans cette mention le déplacement reste à la charge du patient.

2^ème point - facturation d’un acte de pansement en l’absence du terme « pansement »
Si la prescription ne stipule pas précisément le mot « pansement » mais mentionne des termes qui s'y réfèrent, la prise en charge par l'Assurance Maladie est justifiée.

3^ème point - Les libellés tolérés pour les pansements lourds et complexes
Les notions de « pansement lourd » ou « pansement complexe » ou les mentions se référant à un type de plaie mentionné aux articles 3 ou 5bis (pansements lourds et complexes) de la NGAP, portées sur la prescription sont suffisantes à la prise en charge par l'Assurance Maladie dès lors que la typologie de la plaie et sa superficie correspondent bien à un libellé d'acte de l'article 3 ou de l'article 5bis.

4^ème point - Surveillance et observation d’un patient à domicile
Il n'est pas nécessaire que la notion de troubles psychiatriques ou troubles cognitifs soit précisée sur la prescription. De même, l'administration d'une thérapeutique orale par sonde naso-gastrique ou stomie digestive pour les patients présentant les mêmes troubles est prise en charge dans les mêmes conditions. Pour rappel, une demande d'accord préalable est nécessaire au-delà du premier mois.

5^ème point - ami 1.2 et BSI
L'acte cité au 4ème point coté AMI 1,2 est facturable selon la prescription médicale en dehors du jour de facturation du forfait BSI.
Un BSI est facturable les jours où sont effectués les soins de dépendance, et les AMI 1,2 le sont les autres jours.

6^ème point - Soins postopératoires à domicile selon protocole
Pour la séance de surveillance et/ou retrait de cathéter périnerveux pour analgésie postopératoire (ami 4.2), Le terme de « cathéter périarticulaire » sur la prescription est toléré pour la prise en charge de cet acte par l'Assurance Maladie.

7^ème point - facturation de dimanche, jours fériés et nuit
L'article 14 B de la NGAP (spécifique des soins infirmiers) dispose que « pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu'autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d'une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ».

Par contre si la prescription médicale indique clairement le rythme et la durée des soins alors la facturation du dimanche et d’un jour férié sera possible :

Par exemple : « pansement un jour sur deux pendant 15 jours », « tous les jours »…

Pour rappel, la majoration de dimanche ou jour férié n'est pas facturable pour les actes suivants :

Forfait pour l'organisation de la surveillance d'une perfusion (AMI ou AMX 4)
Prise en charge spécialisée pour les séances de surveillance clinique de prévention (AMI ou AMX 5,8)

8^ème point - les actes d’ablation de sutures
Retrait de sutures en 1 fois

Ablation de fils ou d'agrafes, dix ou moins, y compris le pansement éventuel en AMI 2.
Ablation de fils ou d'agrafes, plus de dix, y compris le pansement éventuel en AMI 4.

Retrait de sutures en 2 fois

Jusqu'à 20 points de suture :
- AMI 2 au premier passage (retrait 10 points) puis AMI 2 au second (10 points restants)
21 points de suture :
- AMI 4 au premier passage (retrait 11 points) puis AMI 2 au second (10 points restants)
- Ou AMI 2 puis AMI 4 selon le jour où 11 points de suture sont retirés
22 points de suture ou plus :
- AMI 4 au premier passage (retrait 11 points) puis AMI 4 au second (retrait 11 points restants)

9^ème point - MCI (Majoration de Coordination Infirmière)
Il n'est donc pas nécessaire que le médecin indique la ou les pathologies dont souffre le patient ni qu'il mentionne expressément que celui-ci est en soins palliatifs. Dans le cadre des soins palliatifs, il appartient à l'infirmier de vérifier, au regard de la définition de cette notion, que le patient est bien en soins palliatifs.

10^ème point - analgésique
Lorsque l'analgésie et le pansement sont réalisés au cours de la même séance, les cotations de ces deux actes peuvent se cumuler entre eux sans application de l'article 11B des dispositions générales = AMI 1,1 + AMI4 + MCI + indemnités de déplacement.

Si l'acte d'analgésie topique est réalisé dans un temps distinct, nécessitant un 2^ème passage pour la réalisation du pansement conformément à la prescription médicale ou au protocole thérapeutique rédigé par le médecin qui indique un délai d'action compatible avec la réalisation d'un soin au domicile d'un autre patient, la majoration pour réalisation par un infirmier d'un acte unique MAU et les frais de déplacement sont facturables comme suit :

Application d'analgésie topique en 1er temps = AMI1,1 + MAU + indemnités de déplacement
Réalisation du pansement en 2nd temps = AMI4 + MCI + indemnités de déplacement

À noter, les pansements d'ulcère ou d'escarre cotés AMI 5,1 et 4,6 sont également concernés.

Par ailleurs, si l'acte de bilan de plaie coté AMI 11 comprend la réalisation d'un pansement lourd, il ne comprend pas l'éventuelle analgésie topique préalable à ce pansement. Le cas échéant, cette analgésie se cumule à taux plein avec le bilan : AMI 11 + AMI 1,1 + indemnités de déplacement.

11^ème point - le supplément AMI 6 relatif aux perfusions
« Supplément forfaitaire pour surveillance continue d'une perfusion au-delà de la première heure, par heure (avec un maximum de cinq heures) » est cumulable à taux plein avec une perfusion courte sous surveillance continue. Le supplément forfaitaire doit être justifié par le protocole thérapeutique.

Ami 9 + 6 ou Ami 10 + 6

12^ème point - cumul du forfait de retrait avec une perfusion longue
« Forfait pour arrêt et retrait du dispositif d'une perfusion, y compris le pansement, la tenue du dossier de soins éventuellement la transmission d'informations nécessaires au médecin prescripteur ; ce forfait ne se cumule pas avec un forfait de perfusion sous surveillance continue » est facturable lors du retrait de la ligne principale de perfusion avec éventuel changement de valve dans les situations de dispositifs implantables chirurgicalement. Le descriptif de cet acte sera modifié lors d'une prochaine version de la NGAP.

13^ème point - frais de déplacement cotable avec l’AMI 4.1
« Changement de flacon(s) ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du débit, pour une perfusion sans surveillance continue, en dehors de la séance de pose. ».
La notion « en dehors de la séance de pose » indique bien que l'IDEL se déplace une nouvelle fois, ce qui justifie la prise en charge des indemnités de déplacement.
Cet acte est également facturable avec des frais de déplacement pour toute urgence sur la ligne de perfusion : occlusion sur la voie d'abord, intervention en raison d'un défaut sur la pompe volumétrique, etc.

Source : l’assurance maladie Directives | Directives extranet